Propranolol: rosnące zagrożenie w leczeniu lęku – dane z Wielkiej Brytanii

Czy propranolol staje się zagrożeniem?

Rosnąca liczba zatruć propranololem – dane brytyjskie budzą niepokój

Propranolol, nieselektywny antagonista receptorów β-adrenergicznych (blokujący receptory β1 i β2), jest powszechnie stosowany w celu zmniejszenia częstości akcji serca i drżenia w nadczynności tarczycy oraz stanach lękowych. Jednak pomimo jego popularności, szczególnie w leczeniu tzw. lęku scenicznego (performance anxiety), skuteczność propranololu w innych zaburzeniach lękowych pozostaje niepotwierdzona. Co więcej, brytyjskie dane wskazują na rosnącą liczbę przypadków zatruć tym lekiem, często z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

Propranolol charakteryzuje się lipofilnością, przenika przez barierę krew-mózg i wywołuje zarówno antagonizm receptorów β-adrenergicznych, jak i blokadę kanałów sodowych zależnych od napięcia (Na_V). Efekty te powodują hipotensję, bradykardię, blok serca i ciężką depresję sercową, prowadząc do arytmii komorowych, zatrzymania akcji serca i śmierci. Mogą również wystąpić śpiączka i drgawki. Te mechanizmy działania sprawiają, że zatrucie propranololem stanowi poważne zagrożenie dla życia.

Czy analiza NPIS ujawnia niepokojący trend?

Brytyjska Narodowa Służba Informacji o Zatruciach (NPIS) przeprowadziła analizę przypadków intencjonalnego przedawkowania propranololu zgłaszanych telefonicznie w latach 2022-2023. Wyniki są alarmujące – w badanym okresie odnotowano 363 przypadki przedawkowania propranololu u 359 pacjentów. Co niepokojące, liczba zapytań dotyczących zatruć propranololem kierowanych do NPIS wzrosła liniowo z 386 w 2017 roku do 678 w 2024 roku. “Wzrost liczby przypadków przedawkowania propranololu może wskazywać na istotny problem zdrowia publicznego, który wymaga pilnej uwagi” – piszą autorzy badania.

Analiza demograficzna wykazała, że większość przypadków przedawkowania (69%) dotyczyła kobiet. Mediana wieku pacjentów wynosiła 32 lata, przy czym zakres wieku był szeroki – od 12 do 87 lat. Niepokojące jest to, że w 55% przypadków propranolol był przepisany bezpośrednio osobie, która go przedawkowała. Wśród pacjentów, u których znane było wskazanie do stosowania propranololu (n=121), aż 92% przyjmowało go z powodu lęku, 6% z powodu migreny, a zaledwie 2% z powodu nadciśnienia tętniczego.

Badanie ujawniło także, że w większości przypadków (80%) propranolol był przedawkowany w połączeniu z innymi lekami. Szczególnie często współwystępowało przedawkowanie antydepresantów – wśród 180 przypadków, w których dostępne były informacje o innych lekach przepisanych pacjentowi, aż w 71% przypadków przepisano również antydepresant. Co więcej, w 80% tych przypadków antydepresant był również częścią przedawkowania, najczęściej była to sertralina, wenlafaksyna lub fluoksetyna. Czy może to sugerować, że pacjenci z zaburzeniami lękowymi przyjmujący zarówno propranolol, jak i antydepresanty, stanowią grupę szczególnego ryzyka?

Czy skutki przedawkowania budzą alarm?

Jednym z najbardziej niepokojących aspektów badania jest wysoka śmiertelność związana z przedawkowaniem propranololu. Spośród 159 przypadków z potwierdzonym wynikiem, 35 (22%) zakończyło się zgonem. Całkowita śmiertelność wśród wszystkich analizowanych przypadków wyniosła 9,6% (przedział ufności 6,9%-13%). Co więcej, kobiety stanowiły aż 83% wszystkich zgonów (29 z 35 przypadków), co wskazuje na istotnie wyższe ryzyko śmiertelnego zatrucia propranololem w tej grupie. Mediana wieku osób, które zmarły, wynosiła 34 lata [zakres 27-45], a zgony dotyczyły osób w wieku od 20 do 58 lat. “Nasze dane wskazują na istotną różnicę w śmiertelności między płciami, co powinno skłonić klinicystów do szczególnej ostrożności przy przepisywaniu propranololu kobietom, zwłaszcza z historią zachowań samobójczych” – podkreślają badacze.

Istotna jest również zależność między dawką propranololu a nasileniem zatrucia. Mediana dawki związanej z umiarkowanym zatruciem wynosiła 1600 mg [600-3200], z ciężkim zatruciem – 3200 mg [2800-4080], a ze śmiertelnym zatruciem – 2800 mg [1900-5700] (w przypadkach, gdy propranolol był jedynym przyjętym lekiem). Warto podkreślić, że najniższa odnotowana śmiertelna dawka propranololu (przyjętego jako jedyny lek) wynosiła zaledwie 1600 mg u 40-letniej kobiety, której przepisano propranolol w dawce 40 mg trzy razy dziennie z powodu lęku.

Szczególnie niepokojący jest fakt, że w 92% przypadków, w których znana była całkowita ilość przepisanego propranololu, pacjentom przepisano dawkę potencjalnie toksyczną (powyżej 315 mg). Co więcej, w 42% tych przypadków przepisana ilość mogła być śmiertelna (powyżej 2 g). Warto zauważyć, że co najmniej 10 z 24 pacjentów, którym przepisano potencjalnie toksyczną dawkę, miało wcześniejszą historię przedawkowania. Czy lekarze przepisujący propranolol są wystarczająco świadomi tych zagrożeń?

Czy młodzi pacjenci i formy dawkowania stanowią wyzwanie?

Osobną grupę stanowią pacjenci poniżej 18 roku życia. W tej grupie odnotowano 52 przypadki intencjonalnego przedawkowania propranololu (35 dziewcząt i 17 chłopców). Co ciekawe, tylko w 17 przypadkach lek był przepisany bezpośrednio młodemu pacjentowi, w 23 przypadkach należał do innej osoby (najczęściej matki), a w 12 przypadkach nie ustalono pochodzenia leku. Choć w tej grupie wiekowej nie odnotowano zgonów, aż 50% przypadków skutkowało umiarkowanym lub ciężkim zatruciem, co pokazuje, że młodzi pacjenci również są narażeni na poważne konsekwencje zdrowotne związane z przedawkowaniem propranololu.

Warto zauważyć, że w Wielkiej Brytanii dostępne są tabletki propranololu w dawkach 10, 40, 80 i 160 mg oraz kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawkach 80 i 160 mg. W 30 analizowanych przypadkach odnotowano, że pacjenci przyjęli kapsułki propranololu o przedłużonym uwalnianiu, co może wpływać na dynamikę i nasilenie objawów zatrucia.

Czy wskazania do stosowania propranololu są uzasadnione?

Dlaczego propranolol jest tak często przepisywany w leczeniu lęku, mimo braku jednoznacznych dowodów na jego skuteczność w tym wskazaniu? Badacze sugerują, że może to wynikać z rosnącej niechęci do przepisywania benzodiazepin oraz z postrzegania propranololu jako leku “bezpiecznego”. W niedawnym brytyjskim badaniu, które miało na celu zrozumienie, kiedy i dlaczego lekarze rodzinni przepisują beta-blokery osobom z lękiem, wielu lekarzy uważało beta-blokery za leki “niskiego ryzyka”, szczególnie u młodych dorosłych. Niektórzy postrzegali je jako alternatywę dla benzodiazepin – działającą szybko i niepowodującą uzależnienia. Co niepokojące, żaden z ankietowanych lekarzy nie wyraził obaw związanych z ryzykiem przedawkowania.

Systematyczne przeglądy dotyczące stosowania propranololu w leczeniu zaburzeń lękowych, przeprowadzone 50 lat po początkowych badaniach, doszły do wniosku, że “jakość dowodów na skuteczność propranololu jest obecnie niewystarczająca, aby poprzeć rutynowe stosowanie propranololu w leczeniu jakichkolwiek zaburzeń lękowych”. Nowszy przegląd potwierdził, że chociaż beta-blokery mogą zmniejszać objawy lęku scenicznego, nie są zalecane w innych zaburzeniach lękowych. Mimo to, w Wielkiej Brytanii wskazania do stosowania propranololu nadal obejmują “łagodzenie lęku sytuacyjnego i uogólnionych objawów lękowych, szczególnie tych o charakterze somatycznym”.

Czy rosnące przepisywanie zmienia perspektywę bezpieczeństwa?

Co więcej, pomimo tych narastających obaw dotyczących bezpieczeństwa, przepisywanie propranololu w brytyjskiej praktyce ogólnej nadal rośnie – z 389 milionów tabletek w 2021 roku do 480 milionów tabletek w 2024 roku. Wzrost stosowania propranololu może częściowo wynikać z rosnącej i zrozumiałej niechęci do przepisywania benzodiazepin. Od 1988 roku zaleca się, aby leczenie benzodiazepinami ograniczać do 2-4 tygodni, ale to nie wydaje się być całkowitym wyjaśnieniem tego trendu.

Istotnym powodem dalszego przepisywania leków na lęk w brytyjskiej praktyce ogólnej jest rozbieżność między zaleceniami NICE, które kładą nacisk na interwencje psychologiczne w początkowym leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych, a ograniczonym dostępem do psychologii w ramach NHS. W niedawnym brytyjskim badaniu, które miało na celu zrozumienie, kiedy i dlaczego lekarze rodzinni przepisują beta-blokery osobom z lękiem, zidentyfikowano przepisywanie ukierunkowane na bezpieczeństwo jako główny czynnik. Wielu lekarzy rodzinnych postrzegało beta-blokery jako “niskiego ryzyka”, szczególnie u młodych dorosłych. Niektórzy lekarze rodzinni traktowali beta-blokery jako alternatywę dla benzodiazepin, działające szybko i nieprowadzące do uzależnienia. Wielu lekarzy było zadowolonych z “podejścia kierowanego przez pacjenta”, w którym pacjenci sami zarządzali dawką i częstotliwością przyjmowania leku, co zmniejszało potrzebę interwencji lekarza rodzinnego.

Czy należy przemyśleć stosowanie propranololu w terapii?

Jakie wnioski dla praktyki klinicznej płyną z tego badania? Przede wszystkim, lekarze powinni być świadomi potencjalnych zagrożeń związanych z przepisywaniem propranololu, szczególnie pacjentom z historią przedawkowań. “Biorąc pod uwagę zagrożenia związane z przedawkowaniem propranololu, konieczna jest staranna ocena zasadności jego przepisywania. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z historią wcześniejszych przedawkowań, istnieją dobre powody, aby całkowicie unikać jego stosowania” – konkludują autorzy.

Czy w świetle tych danych nie należałoby ponownie rozważyć miejsca propranololu w terapii zaburzeń lękowych? Być może nadszedł czas, aby wytyczne praktyki klinicznej zostały zaktualizowane, uwzględniając zarówno ograniczoną skuteczność propranololu w leczeniu zaburzeń lękowych (poza lękiem scenicznym), jak i istotne ryzyko związane z jego przedawkowaniem.

Podsumowanie

Propranolol, nieselektywny beta-bloker powszechnie stosowany w leczeniu nadczynności tarczycy i stanów lękowych, staje się przedmiotem rosnącego niepokoju w kontekście bezpieczeństwa. Brytyjska analiza National Poisons Information Service z lat 2022-2023 ujawniła 363 przypadki intencjonalnego przedawkowania tego leku, a liczba zgłoszeń zatruć wzrosła z 386 w 2017 roku do 678 w 2024 roku. Szczególnie alarmująca jest śmiertelność – 22% potwierdzonych przypadków zakończyło się zgonem, przy czym kobiety stanowiły 83% wszystkich zgonów. Mediana śmiertelnej dawki wynosiła 2800 mg, choć odnotowano zgon po przyjęciu zaledwie 1600 mg. W 55% przypadków propranolol był przepisany bezpośrednio osobie, która go przedawkowała, a w 92% przypadków pacjentom przepisano dawkę potencjalnie toksyczną. Co niepokojące, w 92% przypadków, w których znane było wskazanie, propranolol stosowano z powodu lęku, mimo że systematyczne przeglądy wskazują na niewystarczającą jakość dowodów na skuteczność propranololu w większości zaburzeń lękowych poza lękiem scenicznym. W 80% przypadków przedawkowanie dotyczyło połączenia propranololu z innymi lekami, najczęściej antydepresantami. Autorzy badania podkreślają konieczność ponownej oceny zasadności przepisywania propranololu w zaburzeniach lękowych, szczególnie u pacjentów z historią przedawkowań, oraz uwzględnienia istotnego ryzyka zatrucia przy aktualizacji wytycznych klinicznych. Rosnące przepisywanie propranololu – z 389 milionów tabletek w 2021 roku do 480 milionów w 2024 roku w Wielkiej Brytanii – może wynikać z niechęci do stosowania benzodiazepin oraz ograniczonego dostępu do terapii psychologicznych, mimo że lekarze często postrzegają propranolol jako lek niskiego ryzyka, co nie znajduje potwierdzenia w danych dotyczących zatruć.