EUS-PPGm w ocenie odpowiedzi na propranolol – seria przypadków

Czy EUS może zastąpić inwazyjny pomiar ciśnienia wrotnego?

Nadciśnienie wrotne to kluczowy element progresji przewlekłych chorób wątroby. Gradient ciśnienia żylnego wątrobowego (HVPG) pozostaje złotym standardem diagnostyki i kwantyfikacji nadciśnienia wrotnego oraz oceny odpowiedzi hemodynamicznej na leczenie farmakologiczne. Ostra odpowiedź hemodynamiczna na dożylny propranolol, oceniana za pomocą HVPG, pozwala przewidzieć niekorzystne zdarzenia związane z chorobą wątroby. Mimo udowodnionej wartości klinicznej, HVPG nie jest rekomendowany w rutynowej praktyce ze względu na inwazyjność i ograniczoną dostępność procedury.

W codziennej praktyce klinicznej do stratyfikacji ryzyka klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego wykorzystuje się testy nieinwazyjne (NITs). Nie są one jednak zalecane do oceny zmian hemodynamicznych w nadciśnieniu wrotnym. Co więcej, istnieje tzw. strefa szara, w której pacjenci z chorobami wątroby o etiologii metabolicznej, otyłością lub etiologii mieszanej mogą być błędnie klasyfikowani przez NITs. Pomiar gradientu ciśnienia wrotnego pod kontrolą EUS (EUS-PPGm) wykazał dokładność porównywalną do HVPG i pozwala na bezpośredni pomiar rzeczywistego ciśnienia w żyle wrotnej.

Autorzy opisują serię czterech przypadków, w których za pomocą EUS-PPGm oceniono ostrą odpowiedź hemodynamiczną na dożylny propranolol. Procedurę wykonano zgodnie z wcześniej opublikowaną metodologią, uwzględniając szczegółowe wskazówki mające na celu uniknięcie niewiarygodnych wyników.

Kim byli pacjenci włączeni do serii przypadków?

W badaniu uczestniczyło 4 pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby o różnej etiologii. Trzech pacjentów miało chorobę wątroby o etiologii alkoholowej, jeden – metabolicznej. Wiek pacjentów wahał się od 60 do 67 lat. Pod względem zaawansowania choroby, dwóch pacjentów klasyfikowano jako Child-Pugh A (5 punktów), dwóch jako Child-Pugh B (8 i 9 punktów). Skala MELD wynosiła od 7 do 12 punktów.

Sztywność wątroby mierzona elastografią wahała się od 19 do 75 kPa, co odzwierciedlało różny stopień włóknienia. Liczba płytek krwi u wszystkich pacjentów mieściła się w zakresie 108 000–170 000/µL. U dwóch pacjentów (pacjent 1 i 2) wyjściowy pomiar EUS-PPGm wykazał wartości poniżej 5 mmHg (odpowiednio 3 mmHg i 3,75 mmHg), co uznano za prawidłowe. U pozostałych dwóch pacjentów (pacjent 3 i 4) gradient ciśnienia wrotnego przed podaniem propranololu wynosił odpowiednio 10,5 mmHg i 10 mmHg, co świadczyło o klinicznie istotnym nadciśnieniu wrotnym.

Jak przeprowadzono pomiar odpowiedzi na propranolol?

Po wykonaniu wyjściowego pomiaru EUS-PPGm, pacjentom podawano propranolol dożylnie w dawce 0,15 mg/kg masy ciała we wlewie ciągłym przez 10 minut. Drugi pomiar EUS-PPGm wykonywano 15 minut po zakończeniu infuzji. Kluczowym elementem procedury było celowanie w te same naczynia, z tym samym kątem igły i pozycją echoendoskopu, co podczas wyjściowego pomiaru EUS-PPGm. Takie podejście minimalizowało ryzyko artefaktów pomiarowych i zapewniało wiarygodność wyników.

Procedurę wykonywano zgodnie z wcześniej opublikowanymi rekomendacjami, uwzględniając szereg praktycznych wskazówek mających na celu uzyskanie rzetelnych rezultatów. Autorzy podkreślają znaczenie precyzyjnego odtworzenia warunków pomiaru, co jest kluczowe dla porównywalności wyników przed i po interwencji farmakologicznej.

Jaką redukcję ciśnienia wrotnego uzyskano po propranololu?

U dwóch pacjentów z podwyższonym wyjściowym gradientem ciśnienia wrotnego zaobserwowano znaczącą redukcję po podaniu propranololu. U pacjenta 3 (60-letni mężczyzna z metaboliczną chorobą wątroby) gradient obniżył się z 10,5 mmHg do 4,75 mmHg, co stanowiło 55% redukcji. U pacjenta 4 (65-letnia kobieta z alkoholową chorobą wątroby) uzyskano jeszcze bardziej spektakularny efekt – gradient spadł z 10 mmHg do 2 mmHg, czyli o 80%.

U pozostałych dwóch pacjentów (pacjent 1 i 2), u których wyjściowy EUS-PPGm wykazał wartości prawidłowe (poniżej 5 mmHg), nie wykonywano drugiego pomiaru. Decyzja ta była uzasadniona brakiem wskazań do terapii beta-blokerami przy prawidłowym ciśnieniu wrotnym, co pozwoliło uniknąć niepotrzebnego leczenia i dodatkowej procedury.

„EUS-PPGm może oceniać ostre zmiany hemodynamiczne po dożylnym podaniu propranololu” – podsumowują autorzy. Co istotne, w żadnym z przypadków nie odnotowano zdarzeń niepożądanych związanych ani z procedurą EUS-PPGm, ani z podaniem propranololu.

Dlaczego EUS-PPGm może zmienić podejście do nadciśnienia wrotnego?

Przedstawiona seria przypadków wskazuje na potencjał EUS-PPGm jako praktycznej alternatywy dla HVPG w ocenie ostrej odpowiedzi hemodynamicznej na beta-blokery. Metoda ta rozwiązuje kluczowy problem współczesnej hepatologii – brak możliwości rutynowego monitorowania zmian ciśnienia wrotnego w odpowiedzi na leczenie. Dotychczas stosowane testy nieinwazyjne, choć przydatne w stratyfikacji ryzyka, nie pozwalają na bezpośrednią ocenę efektu terapeutycznego.

Szczególne znaczenie EUS-PPGm może mieć u pacjentów z chorobami wątroby o etiologii metabolicznej, otyłością lub etiologii mieszanej, u których standardowe NITs mogą prowadzić do błędnej klasyfikacji. U dwóch pacjentów z prawidłowym wyjściowym PPG metoda pozwoliła uniknąć niepotrzebnej terapii beta-blokerami, co ma istotne konsekwencje kliniczne i ekonomiczne.

Możliwość precyzyjnego pomiaru przed i po interwencji farmakologicznej otwiera drogę do personalizacji terapii nadciśnienia wrotnego. Lekarze mogą identyfikować pacjentów odpowiadających na leczenie oraz tych, u których konieczne są alternatywne strategie terapeutyczne. Brak zdarzeń niepożądanych w opisanej serii przypadków sugeruje również dobry profil bezpieczeństwa procedury.

Jakie są ograniczenia i co wymaga dalszych badań?

Głównym ograniczeniem prezentowanej pracy jest niewielka liczba pacjentów (n=4), co uniemożliwia wyciągnięcie definitywnych wniosków dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa metody w szerszej populacji. Seria przypadków stanowi jednak ważny dowód koncepcji i punkt wyjścia do dalszych, prospektywnych badań z większą liczbą uczestników.

Brakuje również danych dotyczących długoterminowej odpowiedzi hemodynamicznej oraz korelacji między ostrą redukcją PPG a rzeczywistymi punktami końcowymi, takimi jak krwawienie z żylaków przełyku czy dekompensacja wątroby. Niezbędne są badania porównujące EUS-PPGm z HVPG w różnych grupach pacjentów, uwzględniające także kwestie ekonomiczne i dostępności procedury.

Wymagane jest również ustandaryzowanie techniki EUS-PPGm, w tym precyzyjne określenie optymalnych punktów pomiarowych, kątów igły oraz warunków, które należy zachować przy powtarzanych pomiarach. Autorzy podkreślają znaczenie szczegółowych protokołów proceduralnych, które zapewnią wiarygodność i powtarzalność wyników w różnych ośrodkach.

Co ta seria przypadków wnosi do praktyki hepatologicznej?

Pomiar gradientu ciśnienia wrotnego pod kontrolą EUS (EUS-PPGm) okazał się użyteczną metodą oceny ostrej odpowiedzi hemodynamicznej na dożylny propranolol u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. W opisanej serii czterech przypadków uzyskano znaczącą redukcję ciśnienia wrotnego (55-80%) u dwóch pacjentów z podwyższonym wyjściowym gradientem, bez występowania zdarzeń niepożądanych.

Metoda EUS-PPGm może stanowić praktyczną alternatywę dla inwazyjnego HVPG, szczególnie w grupach pacjentów trudnych do oceny standardowymi testami nieinwazyjnymi. Umożliwia ona precyzyjne monitorowanie efektu terapii beta-blokerami i identyfikację pacjentów odpowiadających na leczenie. U chorych z prawidłowym wyjściowym PPG metoda pozwala uniknąć niepotrzebnej terapii farmakologicznej.

Mimo obiecujących wyników, konieczne są dalsze badania z udziałem większej liczby pacjentów, oceniające długoterminową skuteczność metody oraz jej wpływ na kliniczne punkty końcowe. Standaryzacja techniki pomiarowej i określenie optymalnych protokołów proceduralnych będą kluczowe dla szerszego wdrożenia EUS-PPGm w praktyce hepatologicznej.